電子申請・届出
申請書の入力

-- 検診を「受けて良かった」話受け付け --

▼申請日
* 平成 29 年 10 月 23
 
▼申請者情報
* 性別
 
 
* 年齢または年代
 (例 55歳、60代)
 

▼体験入力欄
検診を「受けて良かった」体験や「受けていたら良かった」体験、「初めて受けて良かった」体験を400字以内で入力してください(400字を超えると入力できなくなります)。
また、検診名を必ず入れてください。
* 検診名
 
* 体験
 
*印は必須入力項目です。
ご協力ありがとうございました。今後とも検診へのご理解とご協力をお願いします。なお、いただいた情報に対する個別の回答はいたしませんのでご了承ください。
体験の掲載については、保健予防課で判断させていただきますので、ご了解の上ご応募ください。


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