電子申請・届出
申請書の入力

-- 平成29年度 北谷町集団健診予約受付書 --

▼申請日
* 平成 29 年 10 月 17
 
▼申請者情報
* 申請者名(姓)
 
* 申請者名(名)
 
* 住所
 
* 電話番号
 
  (※天候不良等による健診日程の変更および健診結果について連絡をする際、必要となります。)
* メールアドレス
 
  (メールの受信を希望される方は@e-tetsuzuki99.com、@chatan.jpからのメールを受信できるように端末を設定してください。)
* 生年月日
 
* 保険区分
 国保
 後期
 社保(本人)がん検診のみ受診できます
 社保(扶養)
 生保
 (※社保(扶養)の場合は、職場から特定受診券が届いているか確認。40歳未満は町からの受診券で可。)
* 希望日程・会場
 
  備考
 
 (※健診日が土日になっている場合、託児所がございます。託児所の利用をご希望の方は「託児所利用希望」と備考欄にご記入をお願いします。またその他連絡事項があればご記入ください。)

▼注意事項
下記内容をご確認のうえ、チェックをお願いします。
* 注1
 保険証と各受診券を忘れず、ご持参ください。
* 注2
 自分の行政区以外でも受診できます。希望の場所・日時で受診をしてください。
* 注3
 台風の時は、中止になります。
* 注4
 公民館には十分な駐車場がありませんので、自家用車でのご来場はお控えください。公共の交通機関(バス・タクシー)をご利用ください。
* 注5
 車イスの方や補助の必要な方は、介助者と一緒に受診するか、2週間前までに北谷町保健相談センターへご相談ください。
* 注6
 健診の順番は当日の受付順となります。時間に余裕を持ってお越しください。
* 注7
 食事は前日21時まで、水分は22時までに済ませ、それ以降は何も口にしないでください。


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