電子申請・届出
申請書の入力

-- 科学ものづくり教室 ロボット製作 ロボゴール --

▼申請日
* 平成 29 年 10 月 18
 
▼申請者情報
* 申請者名(姓)
  (受講する人の名前を書いてください。)
 
  (例:川口)
* 申請者名(名)
 
  (例:太郎)
* 申請者名(姓)フリガナ
 
  (例:カワグチ  全角カタカナで入力してください。)
* 申請者名(名)フリガナ
 
  (例:タロウ  全角カタカナで入力してください。)
* 郵便番号
 
  (例:333-0844 半角数字で入力してください。)
* 住所
 
  (例:川口市上青木3−12−18 全角で入力してください)
* 電話番号
 
  (例:048-262-8431 半角数字と - が使用できます。)
* メールアドレス
  (抽選結果を送るメールアドレスを入力してください。)
 
  (@kawaguchi.science.museumからのメールを受信できるように設定してください。)
* 学校名
 ((学校以外の方は「一般」とお書きください))
 
* 学年
 
  アンケート
 (ロボット製作をどちらでお知りになりましたか?)
 
 (アンケートの回答は任意です。回答内容は抽選に一切影響しません。)
* 最終チェック
 (11月11日(土)までに来館し、材料費6,000円をお支払いください。)
 上記、注意事項について確認し、合意しました。


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